【神奈川県医師会】母体保護法指定医師等の申請に関して

最終更新日：2024年09月20日

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No	■神奈川県医師会母体保護法指定医師の申請書類等一覧	新規指定	指定医師の追加・交代	指定設備の変更
1	母体保護法指定医師指定申込書（様式１号）【Ａ３版で印刷してください。】	◯	◯
2	履歴書（様式２号）【Ａ３版で印刷してください。】	◯	◯
3	日本産科婦人科学会認定証の写し	◯	◯	◯
4	指導証明書【研修機関用】（様式４-１号）※１	◯	◯
5	研修症例実施報告書【研修機関用】（様式４-２号）※１	◯	◯
6	指導証明書【連携施設用】（様式４-３号）※１	△	△
7	研修症例実施報告書【連携施設用】（様式４-４号）※１	△	△
8	院長同意書（様式５号）※２	◯	◯
9	母体保護法設備機器一覧（様式６号）	◯		◯
10	救急患者受入れ承諾書（様式７号）※３	◯
11	母体保護法設備指定申請書（様式８号）	◯
12	母体保護法設備指定変更届（様式９号）【Ａ３版で印刷してください。】			◯
13	母体保護法による指定医師更新申請書（様式１０号）【Ａ３版で印刷してください。】　＊HP下に掲載
14	母体保護法指定医師指定研修機関申請書（様式１１号）　＊HP下に掲載
15	神奈川県医師会母体保護法指定医師指定研修機関の指定辞退届（様式１２号）　＊HP下に掲載
16	神奈川県医師会母体保護法指定医師辞退届（様式１３号）　＊HP下に掲載
17	母体保護法指定医師指定研修機関の連携施設登録申請書（様式１４号）＊HP下に掲載
18	診療施設の平面図及び付近の見取り図	◯		◯
19	構造設備使用許可の写し ※４	◯		◯

※１　様式4-1～4-4号は、過去の母体保護法指定医師証の写し（他都道府県を含む）により省略可。
様式4-1・4-2号は、それだけで申請可能であるが、様式4-3・4-4号は、研修施設の指導証明（様式4-1）を必要とする。
※２　院長同意書（様式5号）は、院長の申請については不要。
※３　救急患者受入承諾書（様式７号）について、受入先医療機関における氏名は病院長名を記載。
※４　構造設備使用許可証の写しは、無床医療機関の場合は不要。

■関係規則等
神奈川県医師会母体保護法指定医師取扱規則

　神奈川県医師会母体保護法指定医師指定研修機関の連携施設に関する要綱

■申請書類等一覧表
申請書類等一覧（手数料についてを含む）

■神奈川県医師会母体保護法指定医師の申請書類等一覧　No13～17（指定研修機関等、指定医師辞退届について）
No	書　類	適　用
13	母体保護法による指定医師更新申請書（様式１０号）【Ａ３版で印刷してください。】	２年毎の指定医師更新の申請
14	母体保護法指定医師指定研修機関申請書（様式１１号）	指定研修機関の申請
15	神奈川県医師会母体保護法指定医師指定研修機関の指定辞退届（様式１２号）	指定研修機関の指定辞退届
16	神奈川県医師会母体保護法指定医師辞退届（様式１３号）	指定医師の辞退届
17	母体保護法指定医師指定研修機関の連携施設登録申請書（様式１４号）	指定研修機関の連携施設登録の申請