振込口座登録のお願い

最終更新日:2021年08月17日

    この度は、本会事業運営にご協力いただき誠にありがとうございます。
    本会からのお支払いにあたり、以下のフォームから振込口座のご登録をお願いいたします。
    ※「通信欄」以外はすべて必須項目です。
     

    ◇氏 名(ふりがな)

    ◇メールアドレス

     
    ◇所属郡市医師会名(県外の方、医師会員でない方は"その他"をお選びください。)

    ◇所属(医療)機関名

     
    ◇委員会・部会等
    (複数回答可。記載のない会議、研修会講師等は"その他"をお選びください。)

     
    ◆金融機関名
     ※ゆうちょ銀行の場合は、記号番号から振込用口座番号等への変換が必要です。
     (→ゆうちょ銀行HP)
     
    ◆本/支店名

    ◆口座種別

    ◆口座番号

    ◆口座名義

    ◆(ふりがな)

     
    ○通信欄 (任意) 

     
    入力内容をご確認の上、間違いがなければ、下記にチェックをして送信してください。
     
     
    上記の内容に間違いはありません。